Hogy vagyunk? Hogy leszünk? – Sinkó Eszterrel a magyar egészségügy esélyeiről

ujegyenloseg.hu, 2019. 02. 10. - Danó Anna

„A magánegészségügy azért erősödhetett meg, mert a közszolgáltatás rosszul működik”, utóbbi „működésében már alapfunkciók is hiányoznak”, e körülmények pedig „egészen durván tolják a beteget a magánellátórendszer felé” – mondja Sinkó Eszter egészségközgazdász, akit a magyar egészségügy helyzetéről és az átalakulás esélyeiről Danó Anna kérdezett.

Lehet-e az egészségügyi ellátásunk 2030-ra olyan, mint Ausztriáé?

S.E.: Biztos, hogy nem. Ausztriában jelenleg közel kétszer akkora az egy főre jutó GDP, mint Magyarországon, az egy főre jutó egészségügyi közkiadás pedig háromszorosa szorosa a miénknek. Mindez több mint elég ahhoz, hogy a különbség fennmaradjon. Ezt 12 év alatt nem lehet eltüntetni. A GKI Gazdaságkutató Zrt. két ünnep között nyilvánosságra hozott elemzése azt jósolta, hogy nagyon kedvező esetben az osztrák GDP kicsit kevesebb mint háromnegyedét, a reálisabb becslések szerint inkább valamivel több mint felét érhetjük el 2030-ra.

Ezen adatok alapján, ha az osztrák egészségügyet céloznánk meg, akkor a nemzeti össztermékünk csaknem húsz százalékát erre a területre kellene fordítani. Ennyi pénze a magyar államháztartásnak az egészségügyre soha nem lesz. Arra vonatkozóan nincsenek részletes adataink, mennyit kellene elmaradt beruházásokra költeni, de példaként álljon itt két meghatározó diagnosztikai eszköz adatainak összehasonlítása: a CT, MRI vonatkozásban Ausztriában háromszor annyi CT, és öt és félszer annyi MRI van, mint nálunk. Vélhetően a többi területen is hasonló elmaradásban vagyunk.

Különben lehetne lényegesen többet költeni a magyar egészségügyre?

S.E.: Hogyne lehetne! Csak kormányzati döntés kérdése, hogy mire mennyi pénzt költünk, különösen most, amikor szárnyal a gazdaság a maga 4 százalékos növekedésével. A beszedett adókat másként kellene elosztani, mint ahogyan az most történik. A kormányzati prioritások között szemmel láthatóan nincs jelen az egészségügy, pedig jobb egészségüggyel és egészségtudatosabb magatartással az idő előtti halálozások számát látványosan lehetne csökkenteni, akár a felére is.

„Jó lenne, ha nem csak a születésszám növekedését célozná meg a döntéshozó speciális programokkal, hanem olyan beavatkozásokhoz is tudna forrást rendelni, amelyek képesek a népesség idő előtti fogyását érdemben megakadályozni.”

A magyar egészségügyre költött közkiadásoknak mielőbb el kellene érniük a GDP 7,2 százalékát, ez az uniós átlag, a magyar 5,2 helyett. Mégpedig úgy, hogy a háztartások elszegényedése szempontjából különösen kockázatos egészségügyi magánkiadások érdemben csökkenhessenek. Ez nem is kerülne feltétlenül sokba – legalábbis ahhoz képest, amennyit hozhatna a konyhára -,  durván 7-800 milliárd forint fokozatos átcsoportosításáról lenne szó.

Önmagában lenne értelme még több pénzt beönteni a magyar egészségügybe?

S.E.: Ha nem változna egyetlen más feltétel, csak ennyivel több pénz kerülne a rendszerbe, az már sokat számítana a bérfejlesztések terén, mivel legalább el lehetne érni, hogy több orvos és nővér dolgozzon a szolgáltatásokban. Ennyi pénzből az eszközellátottság is jelentősen javulhatna. Persze ettől még nem érnénk el az osztrák egészségügy színvonalát, ahhoz a pénzen kívül másra is szükség lenne.

Például a 700 milliárd tíz százalékából csodát lehetne tenni a háziorvosi rendszerben. Ennyiből oda lehetne vonzani az alapellátásba a gyógytornászokat, a dietetikusokat, és a pszichológusokat. Vagyis azokat a plusz szereplőket, akik ma hiányoznak ahhoz, hogy a háziorvos vagy a praxisközösség valóban képes legyen a krónikus betegeket gondozni, rizikó szerinti szűréseket elvégezni, a lakosságnak életmódváltásban segíteni. A szakemberhiányból adódó feszültségek közvetlenül is kihatnak az emberek életesélyeire. Például azokban a körzetekben, ahol tartósan nincs háziorvos, a korai halálozás előfordulásának kockázata kétszer akkora, mint ott, ahol van orvos.

Ha az egészségügyi ellátásokat tekintjük, az európai rendszerek közül melyiket kívánja leginkább Magyarországnak?

S.E.: Ha a születéskor várható élethosszt, az egészségben eltöltött éveket, vagy a csecsemőhalandósági mutatókat nézzük, akkor ezek alapján az osztrák mellett a francia, a német és a holland egészségügyi rendszer is jól teljesít. Ezek mindegyikéből lenne mit átvennünk, akár a finanszírozás technikai elemeit, megelőzési programokat, akár betegirányítási modelleket. Teljes rendszer egy az egyben sehonnan nem adaptálható. Egy normális országban az egészségügyi rendszer szerves fejlődéssel, társadalmi alkukban, szakmai viták eredményeként alakul ki, illetve formálódik újra meg újra. Mivel nincs két egyforma társadalom, nincs két azonos egészségügyi vagy szociális rendszer sem.

Egészen a kétezres évek elejéig Magyarországon is zajlottak szakmai viták, ezek nyomán pedig rendszert igazító lépések. Egy jó ideje viszont nincsenek ilyenek, csak érzületeken alapuló kormányzati döntések. Ha készülnek is esetenként kormányzati anyagok, ma már szinte szamizdatként kell megszerezni azokat; a szakértőket ritkán vonják be a döntések előkészítésébe, így a hibás kormányzati intézkedéseken, és a következményeiken legfeljebb utólag lehet sajnálkozni. Nincs hatáselemzés vagy bármi egyéb, ami segíthetné az értelmes továbblépést, és a kódolt kudarcok elkerülését.

Nyolc évvel ezelőtt a kormány úgy államosította az ellátórendszert, hogy lényegében nem kérdeztek meg senkit azok közül, akik ismerték, értették annak működését. Ennek az lett egyik következménye, hogy az önkormányzatok addig a gyógyításra költött 100–130 milliárd forintja eltűnt a rendszerből, az államosított kórházak pedig – paradox módon, egy központ fenntartó szervezet életre hívása ellenére – gazdátlanokká váltak. Abban az időben a kormány azzal érvelt az államosítás mellett, hogy az önkormányzatok mint tulajdonosok nem tudnak országosan egységes, azonos színvonalú ellátást biztosítani a társadalomnak.

„Míg a gazdagabb önkormányzatok jobbat, többet nyújtottak a kórházaikban, addig a szegényebbek csak kevesebbre voltak képesek.”

A baj az, hogy az államosítás sem oldotta meg ezt a problémát. Azóta sem lehet látni, hogy szisztematikusan javítanák föl azokat a kórházakat, amelyeket korábban hagytak lepusztulni.

Mit kellett volna csinálni?

S.E.: Ma Magyarországon az egészségben eltöltött várható élettartam 60 év körül van. A lakosság közel felének a nyugdíjba vonulás előtt már van valamilyen krónikus betegsége, ami akadályozza a munkavégzésben. A jobb egészségügyi rendszerrel elkerülhető halálozás kétszer olyan gyakori nálunk, mint az EU-ban. A Világgazdasági Fórum elemzéséhez hasonló következtetésekre jutottak a Magyar Nemzeti Bank elemzői is. Sőt, ők egy 22 pontos, figyelemre méltó javaslatcsomagot is letettek a kormány asztalára, azonban ezek egyikéből sem születtek egészségpolitikai döntések. Egyelőre még azt sem tudni, milyen jövőképe van a kormánynak az egészségüggyel kapcsolatban.

Pontosan mit hiányol?

S.E.: Például azt, hogy nagyon is ideje lenne eldönteni: mit akarunk az államosított egészségüggyel kezdeni. Hol legyenek a köz-, és magánellátás közötti határok? Melyiket hol szeretnénk aktívabbnak látni? Hová, milyen területre nem szabad a magánellátást beengedni? Milyen szabályok vonatkozzanak a szereplőkre? Meg kéne mondani végre, hogy mi az, ami a közfinanszírozásból garantáltan elérhető bárkinek, és azokat a szolgáltatásokat valóban azonos színvonalon kéne nyújtani az egész országban.

Mire lenne képes most az ellátórendszer?

S.E.: Nem lehet pontosan tudni, mert a szolgáltatásokban egyaránt jelen vannak az orvosszakmailag zseniális műtétek, és az egyszerű esetek botrányosan gyenge kezelése is. Gyakoriak a kórházi fertőzések, amelyek nagyobb fegyelemmel és megfelelő higiénés szabályozással megelőzhetőek lennének. Ilyen körülmények közepette nem csoda, ha már abban sem lehetünk biztosak, hogy kapcsolati tőkével jó ellátáshoz juthatunk.

„Az ellátással kapcsolatos bizonytalanság elképesztően magas szintet ért el a rendszeren belül.”

S.E.: Az orvosok és a nővérek is magukra hagyottan küzdenek a szűkös forrásokkal, az elképesztő betegáradattal és a munkatársak hiányával. Így nem meglepő, ha a közfinanszírozott gyógyításra egyre kevesebb időt szánnak, ehelyett inkább a magánellátásban vállalnak munkát.

„A magánegészégügy azért erősödhetett meg, mert a közszolgáltatás rosszul működik.”

A kórházi adósság is azért keletkezik, mert az egészségpolitika ötletszerűen avatkozik a rendszerbe. Ez a kormányzati stílus az egészségügyben sokszorosan üt vissza. Azzal, hogy egyre nagyobb prés alá helyezik a kórházigazgatókat, ÁSZ vizsgálatokkal szorongatják őket, költségvetési felügyelőket küldenek a nyakukra, éppen hogy csökkentik a rendszer szintű hatékonyságot. A százféleképpen korlátozott kórházigazgatóknak nem marad mozgásterük, hogy észszerűsítsék az intézményeik működését.

Ugyanakkor nem találok megfelelő magyarázatot arra, miért nem foglalkozik az egészségügyi tárca azzal, milyen az orvosszakmai munka színvonala az intézményekben. Egyáltalán: megkapják-e a betegek azt az ellátást, amire szükségük van. A gyógyítás hivatalosan előírt (minimum)feltételeit egyre kevesebb helyen tudják biztosítani. Ha az illetékes hatóság szigorúan ellenőrizné a szolgáltatókat, be kéne zárnia egy csomó kórházi részleget, mert vagy eszközük, vagy emberük nincs a feladatra. Ám ezzel problémával senki sem hajlandó szembenézni. Gazdátlanok az intézmények. De nincs a betegek érdekeit képviselő szervezet sem, miután különböző fázisokban, szisztematikusan megszüntették azokat. A kórházigazgatók vegzálása helyett először azt kellene megnézni, milyen költségszinten lehet szakmailag és minőségében is korrekt ellátást biztosítani, és a korrektül beárazott és finanszírozott szolgáltatások mellett a még mindig adósságokat halmozó igazgatókat már akár „deresre” is lehetne húzni. Ám jelen helyzetben semmit nem árul el a vezetői munka minőségéről az, ha egy kórháznak van adóssága, de az sem, ha nincs.

„A rendszer működésében már alapfunkciók is hiányoznak.”

Lerobbant épületekben, kevés ápolóval zajlik például a fővárosban a kórházi ellátás, a szakrendeléseken több hetes várakozással lehet eljutni az egyszerűbb diagnosztikai vizsgálatokra is.

„E körülmények egészen durván tolják a beteget a magánellátórendszer felé.”

S miután nincs elég szakember a napi működtetéshez, az intézményvezetőknek sincs lehetőségük arra, hogy kifogásolják, amikor az orvos a magánrendelőjébe „kényszeríti” a betegét. Egyre több páciens enged a nyomásnak, miközben fogalma sincs arról, hogy azt az ellátás kapja-e, amire valóban szüksége van, és nem egy-egy jó bevételt termelő szolgáltatás indokolatlan vásárlója. Az ellátórendszer gazdátlansága, az ennek nyomán kialakult morális válság szokatlanul durva, kiszolgáltatott helyzetbe hozza a betegeket.

Miért baj az, ha a magánellátás benyomul az amúgy is rosszul teljesítő közellátás területére?

S.E.: A közellátó rendszer alapvetően azért teljesít rosszul, mert állandósult az alulfinanszírozottsága, azaz a közintézményeknek jellemzően kisebb bevétele keletkezik, mint amekkora a működtetéshez szükséges kiadása. Ennek eredményeképpen nem tudnak elegendő beruházást eszközölni, orvos, nővért felvenni, hiányzó eszközt pótolni. Pedig nemzetközi kutatások igazolják: a források jobban hasznosulnak a közellátásban, mint a magánorvoslásban („better value for money”).

„Még a legjobb magánbiztosításért is kevesebb szolgáltatás jár, mint ami a közfinanszírozott keretek között elérhető.”

Magánellátásra is szükség van, kell is, hogy a differenciált igényekre is legyen kínálat, különösen, ha van rá fizetőképes kereslet.

„Egy dologra azonban nagyon oda kell figyelni az ellátások megszervezésekor, mégpedig arra, hogy azok a betegek, akik nem rendelkeznek szabad forrással az egészségügy igénybevételekor, hozzáférjenek a számukra szükséges szolgáltatásokhoz a közfinanszírozott ellátásban.”

Mennyi pénzt hagynak a magyarok a magánszolgáltatóknál évente?

S.E.: Pontosan nem tudni, mennyi jut a magánszolgáltatókhoz, csupán becsült adatok vannak, durván 500 milliárdot valószínűsítenek a szereplők. Nagy átlagban elmondható, hogy míg az állam nagyjából 2000 milliárdot, a páciensek körülbelül 1000 milliárdot költenek, amiből az a bizonyos 500 milliárd elmegy magánszolgáltatásokra. Az említett ezermilliárdban benne van a gyógyszerekért fizetett önrész és minden egyéb egészségmegőrzésre költött forint is. Míg a közkiadások szintje alacsony, a teljes kiadáson belül mindössze 67%, addig a magánköltésként, közvetlenül zsebből kifizetett 29 százalék túlságosan magas (a fennmaradó hányad is magánkiadás, csak nem közvetlenül zsebből kerül kifizetésre). A WHO ajánlása e tekintetben 15% körüli értéket jelöl. Nálunk ennek éppen a duplája megy el ilyen jogcímen. A lakosság 5,9 százalékát pedig súlyosan el is szegényíti a zsebből való fizetés. A gyógyszerek harmadát/negyedét ki sem váltják a betegek, kisebb részben a nemtörődömség, nagyobb részben azonban sajnos a fizetésképtelenség okán.

A magánköltéseket a társadalom mely csoportja adja össze?

S.E.: Jellemzően azok veszik inkább igénybe a magánellátást, akik fiatalok és módosabbak, értelemszerűen az alacsonyabb jövedelműek és idősebbek kevésbé gyakran keresik fel a magánorvosi rendelőt. Ennek ellenére több piaci szereplő is meséli, nem ritkán fordul elő az a jelenség is, hogy egy-egy kezelést négy-öt bankkártyával egyenlítenek ki. Magyarul, ha a szükség úgy hozza, az egész család összedobja a kiválasztott szolgáltatás árát. Annyit lehet még tudni, hogy a lakosság negyedének-harmadának esze ágában sincs privát szolgáltatást igénybe venni, mert úgy vélik, fizetik a tb-t, akkor milyen alapon fizetnének még egyszer.

Az egészségpénztárak több mint 1 millió fős tagsággal rendelkeznek, mintegy 55 milliárd forintnyi egészségcélú költéssel. A fentiek mellett egyre gyarapodó számban létezik olyan munkavállaló, akinek a munkáltatója vásárol különböző egészségmegőrző programokat, vagy egyéb magánegészségügyi szolgáltatást magánbiztosítás keretében. Több százezer főre becsülik ezt a  munkavállalói kört. Legalábbis mostanáig ez volt a helyzet. A vállalati cafetéria keretében adható magánbiztosítás adókedvezménye 2019-ben megszűnt, ennek következtében vélhetően jelentősen átalakul a piac.

Megváltoztatható-e, és ha igen, milyen eszközökkel a magánköltések szerepe? Azaz, hogy az ne a betegek egy részének a közellátásból való „kibújását” segítse, illetve ne az egyes orvoscsoportok extra bevételeit növelje a félelem adójaként?

S.E.: Mindenki azzal járna a legjobban, ha a magánkiadásokat szabályozottabbá, intézményesítettebbé tennénk, ennek a legismertebb formája a kiegészítő biztosítás. Ez például Ausztriában jól működik, ott a munkáltatók vásárolnak a dolgozóknak kiegészítő egészségbiztosítást, amivel az alkalmazottak akár a magánegészségügyi szolgáltatásokat is igénybe vehetik. A közpénzből kifizetik a közszolgáltatás árának mondjuk a 70 százalékát, a maradék 30 százalékot illetve a magánellátás többletdíját pedig a munkáltató által fizetett biztosítás rendezi a magánszolgáltatónak; ez olyannyira sikeres, hogy a kevésbé gazdag osztrák állampolgárok is tudják élvezni.

Rávehető a hazai költőképes közönség, hogy a zsebből, olykor számla nélkül kifizetett összegeket inkább „tegye bele” a közösségi egészségügy legális finanszírozásába, mint például az egészségpénztárakba, vagy pedig a magánbiztosításba?

S.E.: Ahhoz, hogy erre a kérdésre érdemben lehessen reagálni, tudni kellene, melyik irányba halad tovább az egészségügy, melyik szereplő mit akar vele kezdeni. A baj az, hogy az egészségügyre vonatkozóan nincs látható stratégiája a kormánynak. Úgy pedig nem lehet egy ágazatot irányítani, hogy semmilyen irány nincs meghatározva. Az elmúlt években a kormány az egészségügyet ért kihívásokra többször rosszul reagált, kezdve az államosítással, az ágazat irányítási rendszerének átszabásán keresztül egészen a szakmai kontroll megszüntetéséig sok elemet írt felül, amik közrejátszanak a krízisek állandósulásában. A betegek a következményeket minden nap a bőrükön érzik: hol az orvos, hol az eszköz, hol meg a finanszírozott kapacitás hiányzik.

A rendszer már korábban látványosan szétesett darabjaira, leginkább a kétezres évek közepén, kivált a többbiztosítós modellváltási kísérlet és fekvőbeteg kapacitás újraszabályozása idején, de azóta se rakta össze újra senki.

„Nincs mit szépíteni: a betegek kiszámíthatatlan ellátást kapnak, túlterhelt, frusztrált személyzettel találkoznak, mindenki fogcsikorgatva csinálja a dolgát, zihál az egész, miközben minden egyes elem stratégiai irányításért, szakmai felügyeletért, kontrollért kiállt.”

Hozzászólások: